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阳泉市城镇职工基本医疗保险手工报销、门诊大额疾病、常驻异地登记备案相关政策

 时间:2018-08-03       大    中    小      来源:

阳泉市城镇职工基本医疗保险手工报销

 

1、需回经办机构手工报销的情况:

因故未能用社保卡正常结算的本市定点医疗机构住院医疗费用急诊费用、门诊大额疾病医疗费用、常驻异地住院医疗费用及转统筹区外符合规定的住院医疗费用,需参保患者或代办人到参保所属经办机构报销。

凡是报销医疗费用的参保患者,核实单位缴纳医保费(按照出院时间所在月份是否缴费为准)后,每个工作日到参保所属经办机构服务大厅职工医疗费用申报资料受理窗口办理报销事项。

温馨提示:凡参加总工会大病互助、民政部门医疗救助和商业保险的参保职工先到上述部门办理报销手续再到我中心办理报销事宜。

2、报销资料:

   (1)、参保患者本人的社会保障卡及身份证复印件(注:本人已去世的死亡证明复印件)。

   (2)、住院/门诊收费专用收据(税监发票)。

   (3)、出院诊断或诊断证明书。

   (4)、住院费用汇总明细清单。报销门诊大额疾病和急诊医疗费用的,需提供与发票相对应的处方及门诊费用清单。

   (5)、常住异地报销门诊大额疾病费用的,提供《阳泉市城镇基本医疗保险门诊大额疾病定点医院备案表》。

   (6)、住院病历复印件(加盖章)。住院放疗的提供放疗记录单、住院中使用大额材料费(2000元及以上的需提供材料费的产地)。

    (7)、参保患者本人或委托代办人的银行卡(优先提供开通银行功能的社保卡)。

3、办事流程:

    (1)、票据受理:参保人员按照规定要求向医疗保险经办机构提供完整报销资料;窗口工作人员受理审核完毕(不含资料不全、补资料时间)交与审核人员;

    (2)、审核结算:初审合格后将票据资料提交稽核科进行票据和医疗费用的调核;审核人员对稽核无误的票据及医疗费用进行审核结算;科室负责人、分管领导、财务对结算的医疗费用进行复核,打印结算单,报中心领导审批;

    (3)、费用支付:结算的医疗费在每月的110日(工作日)由工作人员电话通知送票人领取结算单。送票人按通知时间持《阳泉市医疗保险管理服务中心医疗费用审核资料交接凭证》、参保患者本人参保证或社会保障卡(医保卡)、代办人身份证,到参保所属经办机构服务窗口办理基金结算支付事项。

 

  手工审核医疗费用结算流程图

 

 

 

 

 

1、门诊大额疾病病种

(1)尿毒症透析(包括血透、腹透、肠透、口服药物透析、血液滤过、血液灌流、终末期肾病),(2)器官移植后使用抗排斥免疫调节剂,(3)恶性肿瘤放射治疗和化学治疗(包括各类型急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合症、恶性组织细胞病),(4)肝硬化失代偿期(包括慢性中、重度病毒性肝炎),(5)慢性再生障碍性贫血,(6)血友病,(7)脑血管病后遗症致神经功能缺损,(8)高血压Ⅲ级高危和极高危,(9)糖尿病合并并发症(包括Ⅰ型、Ⅱ型糖尿病(需要胰岛素维持)),(10)冠心病(非隐匿型、合并心功能不全Ⅲ级以上(包括心肌梗塞、冠脉支架术后)),(11)慢性肺源性心脏病,(12)活动性结核(免费项目除外),(13)系统性红斑狼疮,(14)重性精神疾病,(15)类风湿性关节炎中(重)度,(16)慢性阻塞性肺疾病(包括支气管哮喘),(17)帕金森综合征,(18)风湿性心脏病(合并心功能不全经常在Ⅲ级以上(包括先天性心脏病、心脏换瓣膜术后)),(19)癫痫,(20)肾病综合症,(21)甲状腺功能亢进(或减退),(22)重症肌无力,(23)特发性紫癜,(24)银屑病,(25)白癜风,(26)慢性溃疡性结肠炎,(27)强直性脊柱炎, (28)血管支架置入术后,(29)苯丙酮尿症。

2办理材料及地点:

    (1)社保卡及近期相关病情资料。

(2)携带以上资料到具备认定资格的定点医疗机构医保办公室申报。

3门诊大额疾病认定医疗机构:

阳泉市第一人民医院、阳泉市第二人民医院、阳泉市第三人民医院、阳煤集团总医院、平定县人民医院、盂县人民医院以上医院负责除重型精神疾病其他病种的认定;阳泉市肿瘤研究所(只负责恶性肿瘤放射治疗和化学治疗病种的认定)、阳泉市精神康宁医院和阳煤集团第二医院(只负责重型精神疾病病种的认定)、阳泉市中医院和阳煤集团第三医院(除恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、重型精神疾病、活动性结核以外病种的认定)。

4、门诊大额疾病申报及就医购药流程:

    (1)参保患者到认定医院医疗保险办公室进行初审,初审合格后领取《阳泉市城镇基本医疗保险门诊大额疾病申报审批表》,由认定医院具有主治医师以上职称的专业医生填写病历摘要、诊断结果和治疗方案,认定医院医保办依据《阳泉市城镇基本医疗保险门诊大额疾病诊断标准》,提出门诊大额疾病病种的初审意见。

    (2)认定医院医疗保险办公室每月25日前,将上月受理的《阳泉市城镇基本医疗保险门诊大额疾病申报审批表》及相关资料,报市医疗保险管理服务中心相关科室进行审查。

(3)、市医疗保险管理服务中心定期组织门诊大额疾病病种鉴定专家进行审查。审查合格的,工作人员复审后对符合认定标准的门诊大额疾病参保人员办理审批手续,通知认定医院医保办领取提交的审批资料。   

    (4)认定医院医保办通知参保人员领取《阳泉市城镇基本医疗保险门诊大额疾病审批告知单》及其提交的相关资料。

(5)、合规的门诊大额疾病参保人员选择一所定点医疗机构作为本人门诊大额疾病就诊的定点医疗机构,进行门诊大额疾病治疗,一个保险年度内不需变更。

(6)、已享受城镇医保统筹基金支付待遇的门诊大额疾病患者,每年第四季度进行复审,符合条件的,次年可继续享受门诊大额疾病的城镇医保统筹基金支付待遇。

     办理了阳泉市常驻异地工作和异地定居手续的参保人员,选择一所其备案地市的定点医疗机构,在市医疗保险管理服务中心相关业务窗口填写《阳泉市城镇基本医疗保险门诊大额疾病定点医院备案表》后,作为本人门诊大额疾病病种的就诊购药医院,一个保险年度内不需变更。于次年6月份前,持《阳泉市城镇基本医疗保险门诊大额疾病审批告知单》、《阳泉市城镇基本医疗保险门诊大额疾病定点医院备案表》、购药处方、检查报告单、门诊收据、社会保障卡的原件等资料,到参保所属医保经办机构办理报销和年度复审手续。

 

 

 

 

 

 

门诊大额疾病申报审批流程图

 

 

 

 

 

 

阳泉市城镇职工常住异地登记备案

 

1、阳泉市城镇职工常住异地备案人员范围:

    参加基本医疗保险的下列人员,可以到参保所属经办机构申请办理异地(不含港、澳、台及国外)就医备案。

    (1)、异地安置退休人员:指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。

    (2)、异地长期居住退休人员:指退休后在异地居住生活一年以上的退休人员。

    (3)、常驻异地工作人员:指用人单位派驻异地工作一年以上的人员。

2申报异地就医备案的材料:

   (1)、社会保障卡。

   (2)、申请人异地居住相关证明。包括异地安置退休人员身份证或户口本原件、复印件;异地长期居住人员居住地居住证原件复印件;常驻异地工作人员加盖单位公章的外派证明材料(包含外派地点、原因、时间等),由单位专管员统一申报办理

 

 

 

 

常驻异地工作和异地定居定点医院备案流程图

 

 

 相关文件汇总

1、《关于调整城镇基本医疗保险待遇水平有关问题的通知》(阳人社发〔201180号)

2、《关于印发阳泉市城镇基本医疗保险门诊大额疾病管理暂行办法的通知》(阳医险〔20123号)

3《关于下发我市城镇基本医疗保险新增门诊大额疾病相关诊疗标准和用药范围的通知》(阳医险管〔201426号)

4、《28365365手机登录阳泉市财政局关于调整我市城镇基本医疗保险待遇和部分政策的通知》(阳人社发〔201442号)

5、《关于做好基本医疗保险常驻异地工作和异地定居人员备案工作的通知》(阳医险管〔201716号)

6、《关于城镇职工基本医疗保险常驻异地工作和异地定居人员

年度复审备案工作的通知》(阳医险管〔201728号)

7、《关于印发阳泉市城镇基本医疗保险门诊大额疾病管理暂行办法补充规定的通知》(阳政发〔2017128号)

8、《28365365手机登录关于进一步规范我市跨省异地就医住院费用直接结算有关事项的通知》(阳人社发[2018]33)